Cáncer de
próstata Tratamiento
*Generalidades del cáncer de
próstata
*Opciones de tratamiento
*Qué sucede durante la radioterapia
*Posibles efectos secundarios de la
radioterapia
*Tratamiento de seguimiento
*Novedades de tratamiento
*Generalidades del cáncer de próstata
El cáncer de próstata es la forma de cáncer más común entre
los hombres prevalece mayormente entre hombres de más de
65 años de edad, y es bastante común entre los hombres de 50 a 64 años. Sin embargo, el cáncer de
próstata puede ocurrir en hombres de menos de 50 años de edad. La incidencia
del cáncer de próstata diagnosticado en hombres ha
aumentado dramáticamente desde 1990 debido al uso de un examen de sangre
llamado antígeno prostático específico (PSA). Más recientemente, los hombres de
menos de 65 años de edad han mostrado una mayor incidencia de esta enfermedad.
Generalidades de las opciones de tratamiento
Cómo se escoge entre las opciones de tratamiento
Si se escoge la cirugía, podrá haber todavía necesidad de
radioterapia
Si se escoge la radioterapia, seguirá siendo la cirugía una
opción posible
Eficacia de la radioterapia moderna para tratar el cáncer de
próstata
Generalidades de las opciones de tratamiento
Las opciones
históricas estándares incluyen:
Cirugía (prostatectomía radical): Se hace una incisión en la
parte inferior del abdomen o a través del periné (entre el ano y el escroto), y
se extirpa la próstata. La cirugía incompleta, en la que el tumor entero no se
puede quitar, puede ser seguida por la radioterapia. Luego del procedimiento se
requiere que el paciente mantenga colocado un catéter urinario por varias
semanas. Los posibles efectos secundarios de la cirugía pueden incluir
incontinencia (incapacidad de controlar la micción) e impotencia (incapacidad
de lograr la erección). Más recientemente, varios establecimientos están usando
tres incisiones pequeñas para realizar la prostatectomía asistida por robot,
que resulta en una hospitalización más corta y una recuperación más rápida.
Esto puede ser preferible para pacientes seleccionados, pero no para todos.
La radioterapia de haz externo (EBT): un método para
entregar un haz de rayos X de alta energía al sitio del tumor. El haz se genera
fuera del paciente (por lo general mediante un acelerador lineal) y si dirige
al sitio del tumor. Dichos rayos X pueden destruir las células cancerosas y la planificación cuidadosa del tratamiento permite dejar a
los tejidos normales circundantes sin mayor efecto.
Observar y esperar: Observación cuidadosa y vigilancia
médica sin tratamiento.
En los últimos 10 a
15 años se han elaborado nuevas opciones de avanzada. Estas opciones más nuevas
evitan o minimizan algunos de los desagradables efectos secundarios que a veces
ocurren con los tratamientos estándares. Estas opciones incluyen:
Prostatectomía radical con
protección de los nervios: Procedimiento quirúrgico en el que se quita
la próstata sin cortar los nervios críticos a su alrededor que transmiten
señales entre el cerebro y el pene para permitir un funcionamiento sexual
normal. Un cirujano hábil y experimentado podría preservar la función sexual en
algunos pacientes si este procedimiento se realiza en forma exitosa.
Radioterapia conformacional de haz externo: Usa tecnologías
de avanzada para adaptar la radioterapia a las estructuras anatómicas de cada
paciente. Con la ayuda de imágenes tridimensionales computarizadas de la
próstata, la vejiga y el recto, es posible moldear el haz de radiación para que
se ajuste a la forma de la próstata. De esta forma llega menos radiación a los
tejidos normales circundantes. Actualmente hay dos niveles de radioterapia
conformacional:
La radioterapia conformacional tridimensional, y la
radioterapia de intensidad modulada (IMRT). Ambas modalidades permiten
administrar mayores dosis de radiación al tumor mientras se protegen los
órganos normales circundantes. La IMRT
se considera la más conformacional de las dos opciones.
Radioterapia guiada por imágenes: ya sea para la
radioterapia conformacional 3-D o para la
IMRT , el uso a nivel diario de imágenes guiadas se ha ido
incrementando para mejorar los resultados debido al movimiento del lo órgano.
Debido a que la posición de la próstata varía día a día dependiendo del los
contenidos en la vejiga y el recto, la posición de la próstata tiene que ser
verificada antes de cada tratamiento. En un método,
varios marcadores de referencia, o pequeñas piezas de metal biológicamente
inerte tales como el oro, se colocan en la glándula prostática antes de la
simulación. Se toman imágenes digitales de rayos X que localizan los
marcadores metálicos para verificar la posición de la próstata en forma diaria,
inmediatamente antes del tratamiento, y el alineamiento y ajuste adecuado de la
próstata con el campo de alta dosis de radioterapia planeado. Otro método
involucra el uso de ultrasonido para localizar la próstata antes de cada
tratamiento. Se le pide al paciente que mantenga su
vejiga llena lo más posible para que se pueda producir una imagen de
ultrasonido buena, y también para que se desplace la mucosa de la vejiga fuera
del campo de tratamiento con radiación. Un tercer método involucra el uso
de una tomografía computarizada (CT) de baja dosis del área de la próstata,
inmediatamente antes de cada tratamiento en el sillón de tratamiento, para
verificar la posición de la próstata. Su médico le informará sobre el tipo de
IGRT que recibirá, que dependerá de su caso específico y del tipo de tecnología
disponible en su centro de tratamiento.
Radioterapia de haz de protones: un
tipo de radioterapia conformacional que bombardea el tejido afectado con
particulas de protones en vez de rayos X. En el caso de el haz simple,
el protón tiene una dosis de profundidad física mejor (menos dosis de entrada y
ninguna radiación de salida); no obstante, en el caso de los haces múltiples,
el área de distribución de alta dosis alrededor del tumor es similar entre las
dos modalidades.
Crioterapia: Un
procedimiento que usa temperaturas extremadamente bajas (–190°C) para congelar
y destruir las células cancerosas. Algunos médicos experimentados han tenido
buenos resultados con pocas complicaciones usando la crioterapia, pero otros
no. Por ahora, este procedimiento debe considerarse
experimental como tratamiento inicial para el cáncer de próstata, hasta
que se haya hecho un seguimiento más largo de los pacientes tratados con esta
modalidad. Esta técnica fue desarrollada como una
alternativa a la cirugía en pacientes que tienen cáncer recurrente en la próstata
después de la radioterapia.
La braquiterapia:
tratamiento con radiación que es suministrado en la próstata mediante la
colocación de material radiactivo dentro de la próstata.
Braquiterapia de dosis baja (LDR) o
tratamiento de implantación de semillas permanente: como máximo, cien
semillas radioactivas pequeñas son insertadas en la glándula prostática a
través de agujas huecas guiadas por ultrasonido. Estas semillas radiactivas
proporcionan radiación continuamente, por un período de entre varias semanas a
meses, y luego se vuelven inactivas. Estas semillas permanecen en la próstata
para siempre. Si bien la técnica de implantación ha existido por décadas,
avances recientes en la tecnología por imágenes la han hecho más eficaz. Para
poder planear el procedimiento, en forma previa al implante se realiza la toma
de imágenes tales como CT, RMN o ultrasonido.
El procedimiento de
implantación se realiza bajo sedación conciente o anestesia local/regional.
Durante el procedimiento de implantación se usa ultrasonido (o a veces RMN)
para ver mejor la glándula prostática. Mediante el uso de agujas, los médicos
pueden insertar las semillas en forma más cuidadosa y transperinealmente (el
área debajo del testículo y enfrente del ano) dentro de la próstata. Este
procedimiento es ambulatorio y se puede requerir que el paciente mantenga
colocado un catéter urinario por alrededor de una semana. En algunas
instituciones ya hay disponibles resultados a largo plazo de hasta un máximo de
15 a 20 años. Estos
resultados muestran que en los centros especializados, la
implantación de semillas radioactivas guiada por ultrasonido es altamente
eficaz para controlar el cáncer de próstata y que esencialmente tiene los
mismos resultados que la cirugía o la radioterapia de haz externo en
pacientes con cáncer de próstata que han sido seleccionados adecuadamente.
Braquiterapia de Dosis Alta
(HDR): esta técnica fue desarrollada para suplementar la radioterapia
externa, en el tratamiento de pacientes con cáncer de próstata de alto riesgo.
Los pacientes reciben alrededor de cinco semanas de radioterapia externa,
seguida de entre una a tres sesiones de braquiterapia de dosis alta (HDR). En
este tratamiento, la radiación es administrada en la próstata en forma
temporaria a través de isótopos radioactivos (en general, Iridio-192). Este
procedimiento requiere hospitalización. Primero, se insertan entre 12 y 18
catéteres huecos dentro de la próstata en forma transperineal usando
ultrasonido y guía por rayos X, mientras el paciente se encuentra bajo
anestesia general. Luego, se realizan una exploración por TAC y el planeamiento
del tratamiento para determinar la ubicación y la duración de colocación de la
fuente de Iridio-192. Cuando el paciente recibe el tratamiento, estos catéteres
son conectados con la máquina de HDR que controla el suministro de la fuente
radioactiva de Iridio-192 a
las áreas específicas en cada uno de estos catéteres.
El tratamiento por lo
general dura alrededor de 10 a
20 minutos por sesión, y el paciente usualmente recibe entre tres a cuatro
sesiones durante un período de dos días. Al final de la última sesión, los
catéteres son removidos del paciente, y el paciente es dado de alta del
hospital. Mientras los catéteres están en la próstata, se le pide al paciente
que permanezca en cama y en el hospital durante ese periodo de dos semanas. El
paciente no tiene materiales radioactivos permanentes cuando deja el hospital,
y se le puede requerir que mantenga puesto un catéter urinario por alrededor de
una semana.
El uso de esta
técnica por sí sola (ej. sin tratamiento con haz externo), en pacientes de bajo
riesgo, está todavía en etapas experimentales.
Cómo se escoge
entre las opciones de tratamiento
Si su cáncer está avanzado y necesita terapia de supresión
hormonal o quimioterapia, entonces deberá consultar también con un oncólogo
médico, que administra estas drogas. La terapia de ablación hormonal, que
muchas veces se usa para tratar el cáncer de próstata más avanzado mediante la
supresión de sus hormonas andrógenicas (o testosterona), puede ser administrada
por su internista, urólogo, radioncólogo, o el oncólogo médico. Dependiendo del
estadio en que se encuentra el cáncer, la terapia de ablación hormonal puede
ser administrada junto con radioterapia para ayudar a controlar el cáncer.
Si se escoge la cirugía, podrá
haber todavía necesidad de radioterapia
Si se escoge la radioterapia,
seguirá siendo la cirugía una opción posible
Si la radioterapia se usa como tratamiento primario, y el
tratamiento no es exitoso, la cirugía o la radioterapia repetida no son
considerados tratamientos recomendables debido al alto riesgo de serias
complicaciones. Si se realizan, el médico que lleva a cabo el re-tratamiento
debe tener un alto nivel de experiencia.
Eficacia de
la radioterapia moderna para tratar el cáncer de próstata
Qué sucede durante la
radioterapia
La radiación es un tipo especial de energía transportada por
ondas o por un flujo de partículas. Cuando la radiación se usa en dosis altas
(varias veces la dosis que se usa para los exámenes de rayos X), puede destruir
células anormales que causan cáncer. Con cada tratamiento de radiación se
acumulan daño y muerte de células cancerosas. Cada tratamiento destruye la
funcionalidad de las células cancerosas. Esto sucede a nivel microscópico. Los
pacientes no sienten la radiación durante el tratamiento. Solamente oirán
algunos ruidos electrónicos y verán luces de advertencia de la máquina.
La radioterapia (ya sea externa o con implantación de
semillas) causa impotencia en algunos hombres. La tasa de impotencia es similar
a la de los pacientes que se someten a prostatectomía sin efecto en los
nervios. Ambos tipos de radiación presentan cierto
riesgo de problemas en la vejiga o el recto. Si esto ocurre, en general
se manifiesta entre uno a tres años después de la radioterapia. A veces se
requieren intervenciones que por lo general consisten del uso de medicamentos o
de aparatos.
Por lo general los pacientes deben volver a ver al
radioncólogo dentro de las dos a cuatro semanas después de la última sesión de
radioterapia. El principal propósito de esta primera cita, posterior al
tratamiento, es determinar si han mejorado los efectos secundarios (como la
diarrea o los síntomas urinarios). En la mayoría de los pacientes, estos
síntomas mejoran en unas pocas semanas. El médico lo revisará y se asegurará de
que usted se esté recuperando. Luego, usted tendrá un seguimiento regular en
intervalos de tres a seis meses. Se le realizará un examen digital del recto
para palparle la próstata. Se le hará un examen de sangre para medir su nivel
de PSA y para evaluar la respuesta al tratamiento. Un valor elevado del
antígeno prostático específico (PSA) puede indicar la presencia de cáncer de
próstata. Durante el seguimiento, el médico también puede monitorear efectos
secundarios tardíos de su tratamiento de radiación y ofrecerle asistencia para
manejar estos efectos secundarios.
En forma similar que después de la cirugía, el radioncólogo
no puede contestar inmediatamente preguntas como "¿cómo estoy?, ¿se
eliminó el cáncer totalmente?, o ¿estoy curado?". La respuesta a la
radioterapia puede llevar meses en manifestarse completamente. El cuerpo debe
deshacerse gradualmente de las células cancerosas muertas. Algunas células
cancerosas, aunque estén técnicamente muertas (es decir, no se pueden
multiplicar), pueden seguir funcionando un tiempo antes de que finalmente
mueran.
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